■飼い主さんのお名前 *

■お名前フリガナ*

■住所*

■メールアドレス *

■電話番号 090XXXXXXXXのようにハイフン（-）なしで入力してください。*

■家族構成（続柄・年齢・犬への役割）例：父・４５歳・ごはん、散歩　　母・４３歳・遊び相手

■犬の名前

■犬の名前フリガナ

■犬種

■犬の生年月日

■犬の性別
オス（去勢済） オス（未去勢） メス（避妊済） メス（未避妊）

■入手先
ブリーダー ペットショップ 知人から 愛護センター 他

■ペットショップの場合の店名

■お家に来た日

■ワクチン接種日

■かかりつけ動物病院

■飼育環境
室内飼い 外飼い 玄関 サンルーム 職場 他

■飼い主在宅時の管理（複数可）
サークル リードでつなぐ 特定の部屋のみ 自由 他

■留守番の時
サークル 特定の部屋のみ 自由 他

■寝る場所
クレート・サークル 自由 飼い主と一緒

■食事（複数可）
ドライフード 缶詰 半生 手作り 野菜混ぜる 肉混ぜる 他

■ドッグフード（メーカ及び商品名をお書きください）

■１日の食事回数
１回 ２回 ３回

■食事時間　※例（2回の場合）6:00、18:00

■食べ残し
残さずすぐ食べる 残っているのでそのまま 残っていても片付ける

■おやつ（複数可）
ジャーキー ガム ビスケット 野菜 果物 他

■アレルギーの有無
あり なし

■特定しているアレルギー

■留守番
ほぼ毎日 週に１～２日 １ヶ月に１～２日

■一日の留守番の時間
２～３時間 ３～５時間 ５～８時間 ８時間以上

■お散歩
毎日２回 毎日１回 週に１～３回 月に１～３回 いっていない

■お散歩時間　例：6:30、18:30

■１回のお散歩時間
５～１０分 １０～２０分 ３０～１時間 １～２時間

■排泄場所
外のみ 家の中のみ どちらでも

■トイレ
失敗多い ほぼ成功 失敗しない

■マーキング
あり なし

■吠え
激しく吠える たまに吠える 吠えない

■噛みつき
噛まない 甘噛み 傷がつくほど 出血するほど

■人を噛んだ状況

■叱り方（複数可）
叱らない 言葉で 鼻ピン 頭をたたく 無視 仰向け 音を立てる 鼻を押さえる

■初めての犬ですか？
はい いいえ

■以前飼っていた犬種

■同居動物（複数可）
なし あり（犬） あり（猫） あり（その他)

■犬のすきなもの（複数可）
食べ物 おもちゃ 初めて会う人 撫でられる 散歩 他の犬

■犬の嫌いなもの（複数可）
物音 初めて見る物 初めて会う人 初めての場所 散歩 他の犬 触られる お手入れ （複数可）

■困っていること・改善したいこと・ききたいこと

■コンサルテーションご希望の日時を第３希望までお知らせください第１希望

第２希望

第３希望

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