カウンセリングフォーム 2017/2/27 2017/6/13 シェアする こちらのフォームにご入力いただき送信してください。 飼い主さんのお名前 (必須) お名前フリガナ(必須) 住所 (必須) 電話番号 (必須) メールアドレス (必須) 家族構成（続柄・年齢・犬への役割） 例：父・４５歳・ごはん、散歩 母・４３歳・遊び相手 犬の名前 フリガナ 犬種 犬の生年月日 犬の性別 オス（去勢済）オス（未去勢）メス（避妊済）メス（未避妊） 入手先 ブリーダーペットショップ知人から愛護センター他 お家に来た日 ワクチン接種日 飼育環境 室内飼い外飼い玄関サンルーム職場他 管理（複数可） サークルリードでつなぐ特定の部屋のみ自由他 留守番の時 サークル特定の部屋のみ自由他 寝る場所 クレート・サークル自由飼い主と一緒 食事（複数可） ドライフード缶詰半生野菜混ぜる肉混ぜる他 １日の食事回数 １回２回３回 おやつ（複数可） ジャーキーガムビスケット野菜果物他 人の食べ物を取られたことがある はいいいえ 食べ残し 残さずすぐ食べる残っているのでそのまま残っていても片付ける 留守番 ほぼ毎日週に１～２日１ヶ月に１～２日 一日の留守番の時間 ２～３時間３～５時間５～８時間８時間以上 お散歩 毎日２回毎日１回週に１～３回月に１～３回いっていない １回のお散歩時間 ５～１０分１０～２０分３０～１時間１～２時間 排泄場所 外のみ家の中のみどちらでも トイレ 失敗多いほぼ成功失敗しない マーキング ありなし ◎吠え チャイムの音に吠えますか？ 激しく吠えるたまに吠える吠えない 食事の準備に吠えますか？ 吠えるソワソワするじっとまっている ◎噛みつき 噛まない甘噛み傷がつくほど出血するほど ◎叱り方（複数可） 叱らない言葉で鼻ピン頭をたたく無視仰向け音を立てる鼻を押さえる 初めての犬ですか？ はいいいえ 以前飼っていた犬種 同居動物（複数可） なしあり（犬）あり（猫）あり（その他) 犬のすきなもの（複数可） 食べ物おもちゃ人撫でられる他の犬 犬の嫌いなもの（複数可） 音掃除機初めて会う人他の犬触られるお手入れ 困っていること・改善したいこと・ききたいこと コンサルテーションご希望の日時を第３希望までお知らせください 第１希望 第２希望 第３希望 お疲れ様でした。 ２日以内にコンサルテーションの日程をお知らせいたします。 ２日たっても連絡がない場合はお手数ですがお申し込みフォームよりお問い合わせください。 Δ